初めてカウンセリングを受ける方、もしくは、アセスメントをご希望の方は、こちらの用紙をダウンロードし、新規治療用紙と承諾書に記入して、
初回のセッションにお持ち下さい。(不明な点がありましたら、初回でご説明します。)
- 成年
- 新規治療用紙:intake-form-2019.pdf
- 治療での個人情報保護に関する通知書:privacypractices.pdf
- ソーシャルメディアポリシー:socialmediapolicy.pdf
- プラクティス通知書受領承諾書:private-practie-acknowledgement.pdf
- 未成年
- 新規治療用紙:intake-form-2019-minor.pdf
- 治療での個人情報保護に関する通知書:privacypractices.pdf
- ソーシャルメディアポリシー:socialmediapolicy.pdf
- プラクティス通知書受領承諾書:private-practie-acknowledgement.pdf
Child Behavioral Assessment: child-behavioral-assessment-by-parents.pdf
(英語版でお答えできる方は、各親個別でフォームに記入して下さい。)
ほかの医療提供者(精神科医、かかりつけの医師、学校など)との治療のコーディネートをご希望の方は、こちらの情報公開承諾書にご記入下さい。
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